上海立达学院有限公司保健站
医保管理工作制度
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我学院实际为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业健康发展，进一步规范我学院的医保管理工作，特制订本制度。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册(卡)，遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、医疗政策待遇，对不能确认外伤性质，原因不得使用医疗保险卡直接办理门急诊登记，门、急医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对门急诊病人告知其在就医期间需提供医疗保险卡和相关证件。
三、严格执行《上海市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行，每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七天量。慢性疾病不超过15天量，对住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二次药，否则医保做超量处理，严格掌握用药适应症。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过保健站负责人审批同意方可进医保使用。否则一律自负使用，并做好病人告知工作。
六、病历卡书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊病史，各种意外伤病人，在门、急诊病历中必须如实的记录意外伤害发生的时间，地点和原因。
七、严格按照规定收费、计费。杜绝乱收费，重复收费，各种费用记账必须有病历，处方医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生后果，有相关责任医生、护士负责。
八、挂号窗口计算机操作人员应先培训后上岗、挂号、计费应直接用医保卡读写操作，绝对不允许采用输入保障号操作，刷卡操作时要保证对卡操作成功后才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错不要随便退药。
九、保健站全体医务人员，通过各种渠道充分了解医疗保险相关政策，对最新医保政策、文件等及时在保健站内组织学习。
十、本学院大学生在本市医保定点医院住院应持入院证、复印件、本人身份证、学生证到保健站开具大学生住院结算凭证，有效期为七天。
十一、外地住院医疗待遇及办理，学生在外省市发生急诊住院或因病等休学期间。暑寒假期间在外省市住院应到所在地医疗保险定点医疗机构就医。发生诊疗费用由其本人垫付后，在出院或治疗后6个月内，将身份证、学生证复印件、出院小结病史资料，在外地住院原因如暑寒假实习由学生处开具证明，住院收费收据及明细账单等，交到保健站代办到松江区医保服务中心经办机构申请按规定比例报销。
十二、大学生因大病需在上海市定点医疗机构住院，须到本学院保健站开具（大学生）住院结算凭证，出院后凭住院小结、住院收费收据原件，明细总账单等有关材料到中国人寿保险公司进行大病报销。
2022年10月28日